Standardowo.
W prawym roku data, miejsce, ponizej po lewej kto wnosi, czyli Twoje dane, ponizej po prawej do kogo wnosisz (adres sądu, wraz z wydzialem), potem po lewej sygnatura sprawy.
Nazwa na środku "Wniosek o rozłożenie grzywny na raty", następnie od nowej linii "Na podstawie art. 49 § 1 k.k.w. wnoszę o rozłożenia na raty grzywny w wyskości - tutaj grzywnę jako nałożył sąd"
Potem Uzasadnienie i w nim uzasadnić dlaczego wnosi Pan o rozłożenie grzywny na raty (brak dochodu, mały dochód, inne sytuacja nie pozwalajaca uregulować grzywny), propozycja w jakiej wyskości jest Pan grzywnę spłacić no i na końcu podpis Pana.