Ubezpieczenie na życie PZU - odmowa wypłaty świadczenia po operacji - Forum Prawne

 

Ubezpieczenie na życie PZU - odmowa wypłaty świadczenia po operacji

Dzień dobry, Zwracam się do Was z prośbą o poradę. Moja mama parę tygodni temu przeszła operację wycięcia sporego tłuszczaka z lewego ramienia. Nie był to jakiś tam byle jaki zabieg, ale z medycznego punktu ...



Wróć   Forum Prawne > Pomoc prawna z zakresu prawa prywatnego > Ubezpieczenia - polisy, ubezpieczyciele

Ubezpieczenia - polisy, ubezpieczyciele - aktualne tematy:


 
20-03-2014, 16:30  
linchpin
Początkujący
 
Posty: 15
Domyślnie Ubezpieczenie na życie PZU - odmowa wypłaty świadczenia po operacji

Dzień dobry,
Zwracam się do Was z prośbą o poradę. Moja mama parę tygodni temu przeszła operację wycięcia sporego tłuszczaka z lewego ramienia. Nie był to jakiś tam byle jaki zabieg, ale z medycznego punktu widzenia normalna operacja przeprowadzona w znieczuleniu ogólnym (mówiąc prostym językiem była całkowicie nieprzytomna), zabieg trwał około 1,5h i po wszystkim była kilka dni hospitalizowana przed wypisem do domu.

Żeby nie było wątpliwości co do klasyfikacji jako operacja w "Karcie informacyjnej leczenia szpitalnego", którą dysponuję widnieje taki zapis:

"EPIKRYZA WYPISOWA:
Pacjentka przyjęta do oddziału celem usunięcia b. dużego tłuszczaka ramienia lewego. Operowana 05.03.2014. Wykonano usunięcie tłuszczaka oraz drenaż sp. Redona. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym."

Spotkaliśmy sie jednak z odmową wypłaty świadczenia przez PZU, którym mama posiada polisę na życie. Ubezpieczyciel argumentuje w odmowie, że:

"Zgodnie z paragraf. 4 ww. ogólnych warunków PZU Życie SA zakres ubezpieczenia obejmuje wykonanie w okresie odpowiedzialności PZU Życie SA operacji chirurgicznych wymienionych w Wykazie Operacji Chirurgicznych stanowiących załącznik do niniejszych ogólnych warunków. Po wykonaniu operacji chirurgicznej, PZU Życie SA wypłaca ubezpieczonemu świadczenie zgodnie z klasyfikacją zawartą w Wykazie Operacji Chirurgicznych.

Wykaz ten nie obejmuje wszystkich możliwych do wykonania operacji chirurgicznych w Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD9, a jedynie te, za które PZU Życie SA ponosi odpowiedzialność

Z przedstawionej dokumentacji medycznej wynika, że w dniu 05.03.2014 r. przeprowadzono u Pani procedurę medyczną, która nie znajduje się w wykazie operacji chirurgicznych (wycięcie tłuszczaka).

Z uwagi na powyższe brak jest podstaw do wypłaty świadczenia."

Da się coś z tym zrobić? Dziwne jest to, że PZU ustala sobie samo co jest operacją, a co nie jest.
W ww. wykazie nie znalazłem przykładowo przeszczepu serca, więc wg PZU jest to zbyt błachy "zabieg", żeby świadczenie się należało. Chore to trochę. Doradźcie coś, czy warto z nimi walczyć o te parę stów?
linchpin jest off-line  
20-03-2014, 17:01  
diogenel
Stały bywalec
 
diogenel na Forum Prawnym
 
Posty: 605
Domyślnie RE: Ubezpieczenie na życie PZU - odmowa wypłaty świadczenia po operacji

Można się odwołać oraz wystąpić z powództwem do sądu, ale uważam, że jest mała szansa na wygranie sprawy. Ogólne warunki ubezpieczenia oraz wykaz zabiegów (operacji), za które przysługuje świadczenie, stanowią załączniki do zawartej umowy ubezpieczenie (polisy). Różni ubezpieczycieli oferują szereg ubezpieczeń na życie itp. z różnym zakresem zdarzeń objętych ubezpieczeniem. Zawierając umowę ubezpieczenia należy dokładnie zapoznać się z ofertą, a w tym i z wykazem zdarzeń, za które przysługuje świadczenie oraz w jakiej wysokości. Np. jeżeli ubezpieczona ma 60 lat, to po co w jej przypadku ubezpieczać urodzenie się dziecka? W tym zakresie również jest wolny rynek i swoboda umów.
diogenel jest off-line  
05-04-2014, 16:42  
obudzony
Początkujący
 
Posty: 6
Domyślnie RE: Ubezpieczenie na życie PZU - odmowa wypłaty świadczenia po operacji

W każdej polisie w której jest opcja pobytu w szpitalu i operacji masz załączniki, które precyzują pojęcia brzmiące ogólnikowo. Tak więc pojęcie operacji powinno być określone w definicjach zapisanych w OWU jako coś w rodzaju "zabiegu nacięcia skóry który mieści się w wykazie". Agent który sprzedawał wam ta polisę powinien był to podkreślić, ale jaka jest praktyka sprzedaży ubezpieczeń to wszyscy wiemy.

Tak więc to, że w ramach ochrony ubezpieczeniowej znajdują się operacje to nie znaczy, że są to wszystkie operacje. Proszę również zwrócić uwagę na wykluczenia od odpowiedzialności, które również widnieją w OWU.
obudzony jest off-line  
Linki sponsorowane
Odpowiedz

Ubezpieczenia - polisy, ubezpieczyciele - Podobne wątki na Forum Prawnym
Wątek
§ Odmowa wypłaty świadczenia z PZU życie - Witam serdecznie. Może tutaj ktoś mi pomoże. Mianowicie: Miałem prywatną polisę PZU życie W lipcu 2012r. uległem wypadkowi i złamałem lewą rękę....
§ Odmowa wypłaty odszkodowania na wypadek operacji chirurgicznej - Dzień dobry. Zwracam się z prośbą o informację czy mam szansę powodzenia odwołania się od negatywnej decyzji PZU odnośnie nie przyznania mi...
§ Odmowa wypłaty ubezpieczenia na życie - Witam Wszystkich. W dniu 22.05.2011 roku zawarłem umowę o kredyt z Eurobankiem na kwotę 4500 PLN. Kredyt spłacany regularnie do dnia...
§ PZU Życie - odmowa wypłaty świadczenia - Jestem ubezpieczona w PZU Życie, w ramach dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, od 2006 roku. W roku 2009 zdiagnozowano u...
§ PZU Życie - odmowa wypłaty odszkodowania - Witam serdecznie, w styczniu doznałem wypadku w drodze do pracy - poślizgnąłem się na chodniku. W wyniku wypadku spędziłem w szpitalu dwa dni,...
§ Dokumenty potrzebne do wypłaty świadczenia z polisy na życie. - W najbliższych dniach moja mama i babcia chcą załatwić sprawę wypłaty powyższego z PZU za śmierć dziadka. Komu przysługuje się to świadczenie (żonie...


Czasy w strefie GMT +1. Teraz jest 14:24.