Ubezpieczenie na życie PZU - odmowa wypłaty świadczenia po operacji - Forum Prawne

 

Ubezpieczenie na życie PZU - odmowa wypłaty świadczenia po operacji

Dzień dobry, Zwracam się do Was z prośbą o poradę. Moja mama parę tygodni temu przeszła operację wycięcia sporego tłuszczaka z lewego ramienia. Nie był to jakiś tam byle jaki zabieg, ale z medycznego punktu ...



Wróć   Forum Prawne > Pomoc prawna z zakresu prawa prywatnego > Ubezpieczenia - polisy, ubezpieczyciele

Ubezpieczenia - polisy, ubezpieczyciele - aktualne tematy:


Odpowiedz
 
20-03-2014, 16:30  
linchpin
Początkujący
 
Posty: 17
Domyślnie Ubezpieczenie na życie PZU - odmowa wypłaty świadczenia po operacji

Dzień dobry,
Zwracam się do Was z prośbą o poradę. Moja mama parę tygodni temu przeszła operację wycięcia sporego tłuszczaka z lewego ramienia. Nie był to jakiś tam byle jaki zabieg, ale z medycznego punktu widzenia normalna operacja przeprowadzona w znieczuleniu ogólnym (mówiąc prostym językiem była całkowicie nieprzytomna), zabieg trwał około 1,5h i po wszystkim była kilka dni hospitalizowana przed wypisem do domu.

Żeby nie było wątpliwości co do klasyfikacji jako operacja w "Karcie informacyjnej leczenia szpitalnego", którą dysponuję widnieje taki zapis:

"EPIKRYZA WYPISOWA:
Pacjentka przyjęta do oddziału celem usunięcia b. dużego tłuszczaka ramienia lewego. Operowana 05.03.2014. Wykonano usunięcie tłuszczaka oraz drenaż sp. Redona. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym."

Spotkaliśmy sie jednak z odmową wypłaty świadczenia przez PZU, którym mama posiada polisę na życie. Ubezpieczyciel argumentuje w odmowie, że:

"Zgodnie z paragraf. 4 ww. ogólnych warunków PZU Życie SA zakres ubezpieczenia obejmuje wykonanie w okresie odpowiedzialności PZU Życie SA operacji chirurgicznych wymienionych w Wykazie Operacji Chirurgicznych stanowiących załącznik do niniejszych ogólnych warunków. Po wykonaniu operacji chirurgicznej, PZU Życie SA wypłaca ubezpieczonemu świadczenie zgodnie z klasyfikacją zawartą w Wykazie Operacji Chirurgicznych.

Wykaz ten nie obejmuje wszystkich możliwych do wykonania operacji chirurgicznych w Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD9, a jedynie te, za które PZU Życie SA ponosi odpowiedzialność

Z przedstawionej dokumentacji medycznej wynika, że w dniu 05.03.2014 r. przeprowadzono u Pani procedurę medyczną, która nie znajduje się w wykazie operacji chirurgicznych (wycięcie tłuszczaka).

Z uwagi na powyższe brak jest podstaw do wypłaty świadczenia."

Da się coś z tym zrobić? Dziwne jest to, że PZU ustala sobie samo co jest operacją, a co nie jest.
W ww. wykazie nie znalazłem przykładowo przeszczepu serca, więc wg PZU jest to zbyt błachy "zabieg", żeby świadczenie się należało. Chore to trochę. Doradźcie coś, czy warto z nimi walczyć o te parę stów?
linchpin jest off-line  
20-03-2014, 17:01  
diogenel
Stały bywalec
 
diogenel na Forum Prawnym
 
Posty: 603
Domyślnie RE: Ubezpieczenie na życie PZU - odmowa wypłaty świadczenia po operacji

Można się odwołać oraz wystąpić z powództwem do sądu, ale uważam, że jest mała szansa na wygranie sprawy. Ogólne warunki ubezpieczenia oraz wykaz zabiegów (operacji), za które przysługuje świadczenie, stanowią załączniki do zawartej umowy ubezpieczenie (polisy). Różni ubezpieczycieli oferują szereg ubezpieczeń na życie itp. z różnym zakresem zdarzeń objętych ubezpieczeniem. Zawierając umowę ubezpieczenia należy dokładnie zapoznać się z ofertą, a w tym i z wykazem zdarzeń, za które przysługuje świadczenie oraz w jakiej wysokości. Np. jeżeli ubezpieczona ma 60 lat, to po co w jej przypadku ubezpieczać urodzenie się dziecka? W tym zakresie również jest wolny rynek i swoboda umów.
diogenel jest off-line  
05-04-2014, 16:42  
obudzony
Początkujący
 
Posty: 6
Domyślnie RE: Ubezpieczenie na życie PZU - odmowa wypłaty świadczenia po operacji

W każdej polisie w której jest opcja pobytu w szpitalu i operacji masz załączniki, które precyzują pojęcia brzmiące ogólnikowo. Tak więc pojęcie operacji powinno być określone w definicjach zapisanych w OWU jako coś w rodzaju "zabiegu nacięcia skóry który mieści się w wykazie". Agent który sprzedawał wam ta polisę powinien był to podkreślić, ale jaka jest praktyka sprzedaży ubezpieczeń to wszyscy wiemy.

Tak więc to, że w ramach ochrony ubezpieczeniowej znajdują się operacje to nie znaczy, że są to wszystkie operacje. Proszę również zwrócić uwagę na wykluczenia od odpowiedzialności, które również widnieją w OWU.
obudzony jest off-line  
28-04-2015, 09:56  
noel90
Początkujący
 
Posty: 1
Domyślnie

Witam spotkałam sie z podobną sytuacja. 4 dni przebywalam w szpitalu. Mialam opecacyjnie usuwane guzy endoometriozy w znieczuleniu podpajeczynowkowym. Po zgloszeniu zdarzenia do ubezpieczycila uzyskalam pismo zwrotne ze nie moze przyznać swiadczenia bo dana operacja nie znajduje sie w spisie ktore Pzu ma. Czy jest szansa zeby zmienic decyzje ubezpieczyciela?
noel90 jest off-line  
Linki sponsorowane
Odpowiedz

Podobne wątki na Forum Prawnym
Wątek Autor wątku Forum Odpowiedzi Ostatni post / autor
§ Odmowa wypłaty świadczenia z PZU życie tomek_a Ubezpieczenia - polisy, ubezpieczyciele 11 14-06-2014 06:20
§ Odmowa wypłaty odszkodowania na wypadek operacji chirurgicznej Spider321 Ubezpieczenia - polisy, ubezpieczyciele 2 06-02-2014 17:47
§ Odmowa wypłaty ubezpieczenia na życie sekdam Ubezpieczenia - polisy, ubezpieczyciele 4 10-05-2013 18:17
§ PZU Życie - odmowa wypłaty świadczenia jaga88 Ubezpieczenia - polisy, ubezpieczyciele 1 17-05-2011 10:08
§ PZU Życie - odmowa wypłaty odszkodowania Morning Shift Ubezpieczenia - polisy, ubezpieczyciele 2 12-04-2011 14:52
§ Dokumenty potrzebne do wypłaty świadczenia z polisy na życie. 777temida Ubezpieczenia - polisy, ubezpieczyciele 1 06-01-2010 13:15


Czasy w strefie GMT +1. Teraz jest 14:01.