To jest gotowy wzór wniosku przesłuchania dostępnego w internecie. MOje są w zasadzie identyczne. W każdym razie dziękuje za zainteresowanie.
ROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA
OSOBY PODEJRZANEJ O POPEŁNIENIE WYKROCZENIA
, dnia, 2010-09-08 godz. 09:50
(miejscowość) (dzień, miesiąc, rok)
z
(stopień, imię i nazwisko) (nazwa jednostki)
w
działając na podstawie:*
1) art. 54§1, 4, 5 , 6 i 7 kpow, zgodnie z art. 144-146, 147§3 i 148 kodeksu postępowania karnego
protokołował osobiście, przy udziale protokolanta*
protokołowałem osobiście
(stopień, imię i nazwisko)
oraz:
1. xxxxxx
(imię, nazwisko oraz podstawa udziału w przesłuchaniu)
2. xxxxxx
przesłuchał niżej wymienionego(ną) jako osobę podejrzaną o popełnienie wykroczenia,
którego(ej) tożsamość stwierdzono na podstawie: dowód osobisty nr <DOWOD> wyd. przez Burmistrza Miasta Piastowa nr ewid. PESEL <PESEL>
(nazwa, seria i numer dokumentu, organ wydający dokument)
Osobę podejrzaną i osoby uczestniczące w przesłuchaniu uprzedzono o jednoczesnym utrwalaniu czynności za pomocą urządzenia rejestrującego obraz lub dźwięk (art. 37§3 kpow):
nie rejestrowano
(podać rodzaj i cechy identyfikacyjne urządzenia, nośnika)
Osoba podejrzana podała następujące dane osobowe:
Imię i nazwisko, nazwisko rodowe: <NAZWISKO> <IMIE> <DRUGIE>
Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki: <OJCIEC>, <MATKA> z d. <ZDOMU>
Data i miejsce urodzenia: <PESEL> <URODZONY>
Miejsce zamieszkania i miejsce pobytu: <ZAMELD>, ul. <ULICA> <MIESZKANI> m <LOKAL>
(dokładny adres i kod pocztowy)
Mp-21
-
tel. domowy tel. w miejscu pracy
Adresat dla doręczeń w kraju: <ZAMELD>, ul. <ULICA> <MIESZKANI> m <LOKAL>
Źródło utrzymania (miejsce zatrudnienia) i dochody miesięczne brutto: bezrobotny
Stan majątkowy (w tym majątek nieruchomy i ruchomy): majątku większej wartości nie posiada
Liczba osób pozostających na utrzymaniu i kim są one dla osoby podejrzanej: nie posiada
(rodzaj pokrewieństwa, powinowactwa, inny stosunek cywilnoprawny)
stan cywilny: wolny
stan zdrowia (według oświadczenia): .
Karalność i dane dotyczące odbycia kary (według oświadczenia): wg ustnego oświadczenia nie karany
stosunek do pokrzywdzonego: obcy
Opis czynu o jaki osoba podejrzana może być obwiniona (ze wskazaniem miejsca, czasu, sposobu i okoliczności jego popełnienia oraz wysokości wyrządzonej szkody):
W dniu
tj. o wykroczenie z art.
kw
-
Osobę podejrzaną zgodnie z art. 54§6 kpow pouczono o prawie do odmowy złożenia wyjaśnień oraz zgłoszenia wniosków dowodowych oraz o obowiązku wskazania adresu dla doręczeń w kraju (art. 38§2 kpow). Osoba podejrzana na podstawie art. 40§1 kpow żąda/nie żąda* umożliwienia złożenia wyjaśnień na piśmie.
.................................................. ..... .................................................. ................
(podpis przesłuchującego) (podpis osoby podejrzanej)
Osoba podejrzana wyjaśniła: Treść przedstawionego mi w dniu dzisiejszym zarzutu zrozumiałem i do jego popełnienia przyznaję się, będę składał wyjaśnienia. Otrzymałem pouczenie osoby podejrzanej o popełnienie wykroczenia, zostałem zaznajomiony z przysługującymi mi prawami i obowiązkami. Wyjaśniam co następuje:
To wszystko co mam do powiedzenia w tej sprawie.
-
Omówienie poprawek i uzupełnień (art. 37§5 kpow) nie było
Oświadczenia, wnioski, żądania, zarzuty osoby podejrzanej i osób biorących udział w czynności (art. 37§5 kpow) nie było
Urządzenie(a) rejestrujące obraz/dźwięk* nie rejestrowano
(podać dane techniczne oraz warunki rejestracji)
W toku czynności przesłuchania wykonano: nie wykonywano czas rejestracji: brak
(liczba nagranych kaset)
Urządzenie(a) obsługiwał(i): nie było
(imię, nazwisko i funkcja)
Załączniki do protokołu:* brak
(rodzaj i liczba załączników)
Przesłuchanie zakończono dnia 2010-09-08 o godz. 10:30
Protokół po osobistym odczytaniu / odczytaniu mi* podpisuję:
............................................. .............................................. ............................................
(podpis przesłuchującego) (podpis protokolanta) (podpis osoby podejrzanej)
Podpisy osób biorących udział w przesłuchaniu:
1............................................. 2............................................. 3.............................................
Podpisy osób obsługujących urządzenia rejestrujące:
1............................................. 2............................................. 3.............................................
________________
* niepotrzebne skreślić
protokół przesłuchania świadka 
