Odmowa wypłaty świadczeń z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu i pobytu w szpitalu - Forum Prawne

eva_999

Witam. Dnia 22.11.2010r. podczas prac porządkowych podniosłam kanapę w wyniku czego doznałam silnego bólu kręgosłupa. Niezwłocznie po tym zdarzeniu udałam się do lekarza, który skierował mnie do szpitala Opolskiego Centrum Rehabilitacji w Korfantowie, jak mnie poinformował doznałam uszkodzenia jądra miażdżystego czyli wypadł mi dysk. W szpitalu przebywałam 23 dni. Po wyjściu zgłosiłam do PZU świadczenie wypłaty odszkodowania z tytułu pobytu w szpitalu. Dostałam zawiadomienie o odmowie przyznania świadczenia ponieważ jak mi napisano "Pzu nie wypłaca świadczeń z tytułu pobytu w szpitalach rehabilitacyjnych chyba, że był to pierwszy pobyt w takim szpitalu bezpośrednio po nieszczęśliwym wypadku lub spowodowany chorobą. Udałam się więc do placówki Pzu gdzie poinformowano mnie abym zgłosiła nieszczęśliwy wypadek, którym było dźwignięcie kanapy oraz abym napisała odwołanie - co też uczyniłam. Wezwano mnie na komisję lekarską. Przedstawiłam dokumentację w postaci: zdjęć RTG, skierowania do szpitala, karty badania lekarskiego z przychodni do której udałam się bezpośrednio po zdarzeniu, wynik badania rezonansu magnetycznego wykonanego po wyjściu ze szpitala, które ewidentnie wskazuje na trwały uszczerbek na zdrowiu. Na komisji lekarskiej lekarz był nie miły, zapytał gdzie pracuję. Gdy poinformowałam go, że jestem funkcjonariuszem Policji oświadczył, że to wszystko już jasne i że to na pewno nie przez dźwignięcie kanapy mam te obrażenia. Po ok. 1,5 godz. oczekiwania przyjechała pani neurolog, z którą coś sobie szeptali i byli nie mili. Po komisji lekarskiej ponownie dostałam zawiadomienie o odmowie przyznania świadczenia ponieważ jak napisali "zgodnie z ogólnymi warunkom dod.ubezpieczenia nie może być przyznane, w mysli par 14 pkt 9 PZU nie ponosi odp. za skutki nieszczęśliwego wypadku, który powstał w wyniku chorób i stanów chorobowych nawet takich, do ujawnienia doszło w sposób nagły". "Nieszczęśliwy wypadek w rozumieniu ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia typu P Plus par.2 ust.1 pkt1, to przypadkowe, nagłe, niezależne od woli ubezpieczonego i stanu jego zdrowia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością PZU Życie SA." Nie bardzo rozumiem ponieważ gdy starałam się o świadczenie wypłaty odszkodowania z tytułu pobytu w szpitalu napisano mi, iż świadczenie należy się gdy pobyt w szpitalu był pierwszym pobytem w takim szpitalu bezpośrednio po nieszczęśliwym wypadku lub spowodowany chorobą. Teraz natomiast mój wypadek zakwalifikowano jako chorobę ale nadal nie wypłacono mi świadczenia za pobyt w szpitalu. Bardzo proszę o pomoc.

Akrobatka

To z dyskopatią przyjmują do policji?
Myślę, że właśnie z racji wykonywanego zawodu łatwo będzie Ci udowodnić, że to był nieszczęśliwy wypadek. Czyli zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną /podniesienie kanapy/ a nie chorobą, w przypadku której nagły wysiłek mógł spowodować uraz.
"w myśli par 14 pkt 9 PZU nie ponosi odp. za skutki nieszczęśliwego wypadku, który powstał w wyniku chorób i stanów chorobowych nawet takich, do ujawnienia doszło w sposób nagły"
- na tej podstawie mogą odmówić świadczenia, jeśli chorowałaś na kręgosłup wcześniej - jeśli nie chorowałaś i potrafisz to udowodnić, to nie ma podstaw do odmowy, moim zdaniem.

Zgłoszenie z NNW i zgłoszenie za pobyt w szpitalu, to dwa rózne zgłoszenia z umów dodatkowych. Więc dwie decyzje powinnaś dostać.
Tylko z tyt pobytu w szpitalu spowodowanego nieszcześliwym wypadkiem powinnaś dostać więcej, niż w przypadku kiedy był spowodowany chorobą.

eva_999

W tym problem, że przedstawiłam do PZU dokumentację lekarską, która ewidentnie wskazuje na nieszczęśliwy wypadek. Nie wiem co jeszcze mogę zrobić aby zakwalifikowali moje zdarzenie do nieszczęśliwego wypadku . Ale dziękuję za tak szybką odpowiedź. Pozdrawiam

Akrobatka

Słuchaj, nie macie robionych jakiś badań w pracy? Badanie robione przed wypadkiem?
Tzn chodzi mi o jakiś dodatkowy "papier", czym można by podeprzeć odwołanie.

krysmay

np.badania okresowe

lk_bojki

Działaj
Moja żona dźwignęła w pracy karton mleka i wyskoczył jej dysk. Podsunęli jej umowę zlecenie a kilka dni potem wypowiedzenie. Przy tym zastraszali. Szkoda, że wtedy nie miała wsparcia. Ja byłem za granicą. Już 3 lata chodzi na rehabilitację.

ADIUTOR

Do niedawna polisy NNW były tak skonstruowane, że nie było szans na odszkodowanie w razie wypadnięcia dysku po dźwignięciu. W tej chwili są zmiany w OWU a do tego jest trochę wyroków, które wskazują na należność wypłaty odszkodowania. Proszę jeszcze raz sie odwołać w sprawie w wypłaty odszkodowania z tytuły "uszczerbku na zdrowiu na skutek nieszczęsliwego wypadku" i do odwołania załączyć oststnie badania okresowe i ewentualnie historię choroby od lekarza 1-go kontaktu z ostatnich 3 lat - jeśli nie ma tam wzmianki o dolegliwościach ze strony kregosłupa.
Co do wypłaty "szpitalnego" , to oczywiście trzeba napisac odwołanie osobne, że niezależnie od kwalifikacji zdarzenia jako wypadek czy choroba, należy sie Pani wypłaty i realizacji jej Pani żąda. Przy okazji można dodać oświadczenie, że był to Pani pierwszy pobyt w szpitalu i że do szpitala została Pani skierowana bezpośrednio po zdarzeniu.

eva_999

Dziękuję za dobre rady na pewno z nich skorzystam. Pozdrawiam

jamonica

Witam
Jestem dokładnie w takiej samej sytuacji. Może tylko nie dźwigałam kanapy a przesuwałam biurko i to w pracy... Również dostałam odmowę przyznania świadczenia przez PZU ponieważ lekarz orzecznik uznał wypadek jako stan chorobowy... Chciałam zapytać czy odwołanie wraz z jak piszecie historią choroby od lekarza pierwszego kontaktu, badaniami okresowymi itp złożyć w PZU , czy dołączyć do pozwu a Sądzie? Bardzo proszę o pomoc. Pozdrawiam

Akrobatka

Zacznij od odwołania, w sądzie możesz skończyć, jeśli odwołanie nic nie da.
Drogę odwoławczą masz opisaną w OWU albo w piśmie z odmową, które dostałaś.

jamonica

No właśnie mam napisana drogę odwołania: Na podstawie art 16 ust. 3 ustawy z dnia 22 maja 2003r. o działalności ubezpieczeniowej bla bla informuje, że powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia mozna wytoczyć przed sąd własciwy.

Akrobatka

http://www.pzu.pl/c/document_library...&groupId=10172
§ 40

jamonica

Sugerujesz aby podciągąc to pod skargę/zażalenie?

jamonica

Masz rację, to chyba niezły pomysł, dzięki śliczne