Odmowa ubezpieczenia w PZU

Witam
Pisze w sprawie mojej mamy, która przechodziła ostatnio operacje bypass. Jej ubezpieczyciel odmówił jej wypłaty odszkodowania, twierdząc że operacja byla następstwem zawalu serca który miała 12 lat temu i za który w tedy otrzymała odszkodowanie. Czy warto jest pisać odwołanie do tej decyzji?

Ubezpieczyciel powołał się na jakieś przepisy z OWU?

Czy odszkodowanie przed 12 laty otrzymała od tego samego towarzystwa również za operację wszczepienia bypasów? Czy w ciągu ostatnich 3 lat zawierała to ubezpieczenie na życie, a jeśli tak, to czy uzupełniała ankietę medyczną?

Jeśli obie odpowiedzi będą na nie, to można powalczyć.

Jak powinienem sporządzić wniosek o odwołaniu od tej decyzji?

https://ibb.co/kBN1Da

Samo sporządzenie jest banalnie proste. Możesz poszukać w internecie wzoru reklamacji. Liczy się treść. A ona będzie się różnić w zależności od odpowiedzi na moje wcześniejsze pytania. Jeśli nie potrafisz na nie odpowiedzieć, to wklej chociaż treść odmownej decyzji.

Odpowiedz na oba Twoje pytania brzmi - nie. Co do treści odmowy to w poprzednim poście jest link do zdjęcia z treścią umowy

Sprawa wygląda jednak inaczej. Odmowa nie ma związku z tym, że mama zachorowała 12 lat temu (z tym można by powalczyć). PZU twierdzi, że wykonana operacja nie znajduje się w wykazie operacji chirurgicznych, za które odpowiadają. Jeśli rzeczywiście tak jest, to sprawa jest nie do ruszenia.

Tutaj wykaz operacji.

Jeszcze jedno pismo
IMG 2090 — imgbb.com
A co do operacji to jest ona na tej liście

To już wszystko wiem. Dwa osobne roszczenia dla innych świadczeń

Operacja: Jeśli znajduje się ona na liście należy złożyć reklamację podając, za którą pozycję z katalogu należy się świadczenie (w tej kwestii medycznej nie pomogę).

Ciężka choroba: Ja powalczyłbym podważając zastosowany przez nich pre-existing. W związku z tym, że umowa ubezpieczenia została zawarta po przebytym zawale nie można mówić o ponownym wystąpieniu tej samej jednostki chorobowej, za którą ubezpieczony uzyskał świadczenie w myśl OWU tego ubezpieczenia. Ponadto:

Postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia, które pozwalają ubezpieczycielowi, bez zadawania pytań o okoliczności istotne dla oceny ryzyka wyłączyć jego odpowiedzialność za przyszłe skutki tych okoliczności, szczególnie w tych ubezpieczeniach, w których przedmiotem ochrony jest życie lub zdrowie - w przekonaniu Sądu budzą uzasadnione wątpliwości co do zgodności z art. 815 k.c. Zdaniem Sądu, gdyby dopuścić możliwość tak ogólnikowego wyłączenia odpowiedzialności i to bez potrzeby zapytania ubezpieczonego o konkretne schorzenia, to w zakresie ubezpieczeń osobowych art. 815 k.c., a także art. 834 k.c. stałyby się przepisami martwymi. Ubezpieczyciel, zamiast zadać sobie trud rozeznania w sytuacji zdrowotnej ubezpieczonego, mógłby poprzestać na ogólnym wyłączeniu odpowiedzialności za zdarzenia, które pozostają w związku ze stanem zdrowia ubezpieczonego sprzed daty zawarcia umowy ubezpieczenia. To, że nie zapytał ubezpieczonego lub zawarł umowę mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania (art. 815 § 1 zd. 3 k.c.), nie niosłoby dla ubezpieczyciela żadnych negatywnych skutków. Całe ryzyko, że wypadek wynikać będzie z chorób istniejących przed dniem zawarcia umowy, obciążałoby ubezpieczonego, i to bezterminowo, tj. również wówczas, gdy wypadek ubezpieczeniowy nastąpiłby po wielu latach kontynuowania umowy i opłacania składek (z uzasadnienia wyroku z dnia 8 stycznia 2015 r. Sądu Apelacyjnego w Warszawie).

A zatem jeżeli ubezpieczony nie został zapytany o konkretne schorzenia zdrowotne, to ogólne wyłączenie odpowiedzialności ubezpieczyciela za zajście wypadku ubezpieczeniowego z tych przyczyn jest nieskuteczne ze względu na sprzeczność z normatywnym modelem deklaracji ryzyka (art. 815 i art. 834 k.c.), naturą umowy ubezpieczenia (art. 3531 k.c.) oraz domniemaniem dobrej wiary (art. 7 k.c.). Domniemanie to nakazuje przyjąć, że znane ubezpieczonemu okoliczności zostałyby podane do wiadomości ubezpieczyciela, jeżeli ten ostatni - zgodnie z art. 815 § 1 k.c. - zapytałby o nie. Jedyną sankcją podania przez ubezpieczonego nieprawdy jest wyłączenie odpowiedzialności ubezpieczyciela. System prawa polskiego nie przewiduje jednak obowiązku spontanicznej deklaracji ryzyka przez ubezpieczającego. Okoliczności, o których ubezpieczający wie, a o które nie został zapytany, stają się nieistotne dla podstaw odpowiedzialności ubezpieczyciela.

Negatywnym skutkiem pominięcia deklaracji ryzyka, o którym napomina Sąd, jest odpowiedzialność ubezpieczyciela za zajście wypadku ubezpieczeniowego niezależnie od jego przyczyn: ubezpieczonemu, który nie został zapytany o stan swojego zdrowia, nie można przypisać podania nieprawdy.

Źródło

operacja - bez spojrzenia na zapis z karty jaka była wykonana operacja ciężko jest stwierdzić, czy prawidłowo została wydana odmowa

ciężka choroba - odmowa nie jest na preexisting. Zapis w owu wyraźnie wskazuje, że wypłata należna jest tylko raz w przypadku chorób wymienionych w odpowiednim zapisie owu (poniżej odpowiedni fragment paragrafu 21 owu).

1.  PZU Życie SA wypłaca świadczenie za każde wystąpienie ciężkiej choroby w czasie odpowiedzialności PZU Życie SA z tytułu ubezpieczenia, z zastrzeżeniem, iż w przypadku:
1)  zawału, udaru, konieczności przeprowadzenia chirurgicznego leczenia choroby naczyń wieńcowych – by- -pass oraz transplantacji serca spowodowanej chorobą wieńcową zostanie wypłacone świadczenie wyłącznie z tytułu wystąpienia tylko jednej z wymienionych chorób;
(...) 2.  Po wystąpieniu danej ciężkiej choroby odpowiedzialność PZU Życie SA wygasa w zakresie tej choroby.

Zatem była już raz wypłata z ubezpieczenia ciężkiej choroby to więcej nie będzie. Zarówno za zawał jak i te wymienione razem z nim (zawału, udaru, konieczności przeprowadzenia chirurgicznego leczenia choroby naczyń wieńcowych – by- -pass oraz transplantacji serca spowodowanej chorobą wieńcową)