Odmowa wypłaty odszkodowania z tytułu NNW - Forum Prawne

 

Odmowa wypłaty odszkodowania z tytułu NNW

Dzień dobry. W listopadzie 2018 skręciłam staw skokowy lewy, leczenie zakończone, przebyłam rehabilitację. Wypłacono mi odszkodowanie zgodnie z tabelą w OWU (1% z sumy ubezp. 40 000). Ten sam staw skokowy (lewy) skręcilam w styczniu ...



Wróć   Forum Prawne > Pomoc prawna z zakresu prawa prywatnego > Ubezpieczenia - polisy, ubezpieczyciele


Odpowiedz
 
06-05-2019, 11:00  
Ingrit
Początkujący
 
Posty: 19
Domyślnie Odmowa wypłaty odszkodowania z tytułu NNW

Dzień dobry. W listopadzie 2018 skręciłam staw skokowy lewy, leczenie zakończone, przebyłam rehabilitację. Wypłacono mi odszkodowanie zgodnie z tabelą w OWU (1% z sumy ubezp. 40 000).
Ten sam staw skokowy (lewy) skręcilam w styczniu 2019 w wyniku poślizgnięcia się na drodze dojazdowej do szpitala (była pokryta grudami sniegu odpadajacymi z kół samochodów). Bylam na SOR, nocnej opiece, leczenie specjalistyczne, rehabilitacje (2 turnusy), leczenie zakończono. Zgłosiłam szkodę na osobie z tytułu NNW po raz kolejny. Dostałam odmowę.
W OWU wyłączeniem jest 3 i kolejne skręcenie tego samego stawu skokowego. To było natomiast drugie po zakońocznym wcześniej leczeniu.
W odmowie ubezpieczyciel twierdzi, iż skutki skręcenia ze stycznia nie są większe niż skutki skręcenia z listopada (czyli co to w ogóle znaczy?). Nie było dokumentacji, zeby mozna było z niej wywnioskować, że doszło do uszkodzenia dokładnie tego samego wiezadła, gdyż lekarz przy drugim skręceniu nie robił kompletnie żadnych badań, żadnego USG itd., żeby to wywnioskować, po prostu zdiagnozował skręcenie. Ubezpieczyciel przyjął więc, że uszkodzono to samo więzadło co w poprzednim skręceniu na podstawie braku dokumentów...
Czy to jest w ogóle "legalne" ot tak dopowiedzieć sobie?
Złozyłam reklamację do ubezpieczyciela, to wydali decyzję kolejną - odmowną - bo nie przedstawiłam dokumentacji, ze jest inaczej. A skąd mam ją przedstawić, skoro nie mogę ingerować w kompetencje i decyzje lekarza, co do wypisywania badań? Lekarz nie zrobił tych badań, a ja mogę być laikiem i nie wiedzieć co powinien zrobić...
Złozyłam też prośbę o interwencję do Rzecznika Finansowego, ale czy to w ogole coś kiedykolwiek pomogło?
Dodatkowo w OWU jest napisane, że kwota odszkodowania może być pomniejszona o jakiś tam procent, czyli zamiast 400 wypłaci ubezpieczyciel np. 200 zł... czy ubezpieczyciel postępował w tym przypadku zgodnie z OWU? skoro nawet tego nie dopuścił do "polubowanego rozpatrzenia reklamacji"?
Pozdrawiam i dziękuję za odpowiedź jakąkolwiek.
Ingrit jest off-line  
06-05-2019, 23:05  
eveeou
Użytkownik
 
Posty: 170
Domyślnie RE: Odmowa wypłaty odszkodowania z tytułu NNW

A skąd mam ją przedstawić, skoro nie mogę ingerować w kompetencje i decyzje lekarza, co do wypisywania badań

Na Tobie spoczywa ciężar udowodnienia, że posiadasz uszczerbek na zdrowiu. Ubezpieczyciel zgodnie z umową weryfikuje pkt tabeli, ten zapewne dot. skręcenia stawu skokowego i to w jego obrębie się porusza. Całego stawu. Ubezpieczyciel nic nie dopowiedział. Uszkodzenie zgodnie z tabelą obejmuje zapewne ten sam organ. Z dokumentów nie wynika, aby uszkodzenie spowodowało uszkodzenie z tego pkt wyższe niż poprzednie. Zapis, o którym mówisz dot. prawdopodobnie pomniejszenia kwoty o wysokość poprzedniego uszkodzenia. Przykładowo, staw skokowy poprzednio został uszkodzony na 3%, teraz lekarz uznał, że uszczerbek wynosi do 3%. Nie powiększył się, więc zdarzenie nie spowodowało trwałego uszczerbku, ponieważ narząd był już uszkodzony.

A skąd mam ją przedstawić, skoro nie mogę ingerować w kompetencje i decyzje lekarza, co do wypisywania badań? Lekarz nie zrobił tych badań, a ja mogę być laikiem i nie wiedzieć co powinien zrobić...

Nikt za Ciebie tego nie zrobi...niestety takie sytuacje się zdarzają, to Ty masz zadbać o jakość dokumentacji, bo to jest w Twoim interesie. Wiadomo, że ubezpieczyciel też będziesz się starał grać pod siebie. Na tym zarabiają.

skoro nawet tego nie dopuścił do "polubowanego rozpatrzenia reklamacji"? - nie musi iść na ustępstwa, jeżeli uważa,że ma rację.
eveeou jest off-line  
Odpowiedz

Podobne wątki na Forum Prawnym
Wątek
§ PZU - odmowa wypłaty odszkodowania z tytułu trwalego uszczerbku (odpowiedzi: 5) Witam. PZU odmówiło mi wypłaty odszkodowanie z polisy na życie (ubezpieczenie grupowe u pracodawcy). Po krótce - w październiku 2017 r. miałam...
§ Odmowa wypłaty odszkodowania z tytułu przedawnienia (odpowiedzi: 3) Witam, W październiku 2008r. stwierdzono u mnie czerniaka. Następnie wykonano biopsję węzła wartowniczego i docięto bliznę. Kolejny wynik...
§ Odmowa wypłaty części odszkodowania z tytułu przedawnienia (odpowiedzi: 3) Witam, W 2007 roku zgłosiłem do PZU szkodę z tytułu AC. Szkodę wycenili na 3100 zł. Na moje konto przelali 50% wartości przyznanej kwoty...
§ Odmowa wypłaty części odszkodowania z tytułu ubezpieczenia kredytu (odpowiedzi: 0) Witam. Mam (miałem) ubezpieczony kredyt od utraty pracy. Ubezpieczyciel odmówił wypłaty ostatniej raty ponieważ 20.08.2011 to jest sobota, od...
§ Odmowa wypłaty odszkodowania z tytułu poważnej choroby (odpowiedzi: 2) Opłacam składki na Grupowe Ubepzieczenie w Generali od 1 kwietnia 2008r. W sierpniu stwierdzono u mnie chorobę nowotworową. Jestem po mastektomii,...


Czasy w strefie GMT +1. Teraz jest 02:07.