Odmowa świadczenia przez PZU za operację

Witam serdecznie.
Jestem ubezpieczony wraz z żon.ą w mojej firmie w ubezpieczeniu grupowym PZU. Warunki podpisywane były 8.04.2016. I zgodnie z OWU na wypadek operacji chirurgicznych kod OPGP31 operacja, którą miała robioną żona (usuwanie hemoroidów) i jest tam ujęta. Żona miała operację 7 kwietnia, 10 kwietnia złożyłem wszelkie dokumenty tzn. badanie wcześniejsze retroskopii, kartę informacyjną ze szpitala, wniosek nr polisy i itd. Niestety dostałem odmowną decyjzę takiej treści:
Szanowni Państwo

W imieniu PZU Życie SA informuję, że po rozpatrzeniu zgłoszonego roszczenia świadczenie nie może zostać przyznane.

Podstawą do przyznania świadczenia jest umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznych zatwierdzonych uchwałą nr UZ/166/2015 Zarządu PZU Życie SA z dnia 11 września 2015 roku.

Zgodnie z § 4 pkt 1 ogólnych warunków zakres ubezpieczenia obejmuje wykonanie w okresie odpowiedzialności PZU Życie SA tylko takich operacji chirurgicznych, które łącznie spełniają poniższe warunki:
1) są wymienione w Wykazie Operacji Chirurgicznych, stanowiącym załącznik do niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia,
2) istniały w stosunku do nich wskazania medyczne warunkujące konieczność ich wykonania w celu wyleczenia lub zmniejszenia objawów choroby albo zmniejszenia skutków nieszczęśliwego wypadku
Przedstawiona dokumentacja medyczna wykazała, że przeprowadzona u Pani operacja chirurgiczna nie znajduje się w Wykazie Operacji Chirurgicznych, za które PZU Życie SA ponosi odpowiedzialność.
W związku z powyższym nie ma podstaw do wypłaty świadczenia.

Spełniając ustawowy obowiązek informuję, że w przypadku braku akceptacji stanowiska ubezpieczyciela istnieje możliwość dochodzenia roszczeń także na drodze sądowej.


Napisałem więc odwołanie i przesłałem warunki, które podpisywałem czyli z kodem OPGP31:
druga odpowiedź

Szanowny Kliencie,

Odpowiadając na Pani pismo z dnia 10.04.2017r. dotyczące odmowy wypłaty świadczenia z tytułu operacji chirurgicznej wyjaśniamy:
Podstawą do wypłaty świadczenia jest umowa ubezpieczenia, której integralną część stanowią ogólne warunki Operacji Chirurgicznej oraz Wykaz Operacji Chirurgicznych - kod warunków OPGP32. Katalog operacji dostarczony przez Panią, nie jest aktualnym obowiązującym w polisie numer 712869292 trwającej od 01.06.2016r.
Zgodnie z § 4 pkt 1 ogólnych warunków (kod warunków OPGP32) zakres ubezpieczenia obejmuje wykonanie w okresie odpowiedzialności PZU Życie SA tylko takich operacji chirurgicznych, które łącznie spełniają poniższe warunki:
1) są wymienione w Wykazie Operacji Chirurgicznych, stanowiącym załącznik do niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia,
2) istniały w stosunku do nich wskazania medyczne warunkujące konieczność ich wykonania w celu wyleczenia lub zmniejszenia objawów choroby albo zmniejszenia skutków nieszczęśliwego wypadku
Dokumentacja medyczna załączona do zgłoszenia była analizowana przez konsultantów medycznych w związku z tym, że przeprowadzona procedura medyczna z dnia 07.04.2017r. nie znajduje się w obowiązującym Panią wykazie operacji chirurgicznych, brak jest podstaw do wypłaty świadczenia .
Z uwagi na to, że wypłata świadczenia może odbywać się tylko zgodnie z umową ubezpieczenia, odmowę w oparciu o przywołany paragraf uważamy za uzasadnioną.


Nie zostałem wcześniej poinformowany, że jakieś warunki zmienili i ich nie akceptowałem. Co dalej z tym zrobic?

Zajrzałem do OWU i widzę, że:
1.
"Informacja wskazująca, które z postanowień ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznych, kod warunków OPGP32 (OWU), dotyczą podstawowych warunków umowy ubezpieczenia.
Informacja stanowi integralną część OWU i wynika z art. 17 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej."

2.
"§ 22
1. Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia zostały zatwierdzone uchwałą nr UZ/166/2015 Zarządu Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń na Życie SA z dnia 11 września 2015 roku.
2. Niniejsze ogólne warunki wchodzą w życie z dniem 1 stycznia 2016 roku."

Z tego wynika, że nie mogłeś (standardowo) podpisać warunków OPGP31, gdyż nie obowiązywały w momencie startu umowy ubezpieczenia (01.06.2016).
Może pośrednik popełnił błąd i wręczył nie te OWU? To by otwierało inne pole do roszczenia. TUTAJ masz pomocną informację z KNF.

Dla informacji wszystkich czytających w przyszłości (żeby nie powielać błędów z powyższej odpowiedzi). Nie jest tak, że po wprowadzeniu nowych warunków z innym kodem np. OPGP32 nie mogą obowiązywać już poprzednie (w tym konkretnym przypadku OPGP31).
To od zakładu pracy oraz zakładu ubezpieczeń zależy, które warunki będą obowiązywał przy konkretnej umowie.