Pozwolenie na wykorzystanie wizerunku (konkret)

Czy mógłbym prosić o jakiś wzór pozwolenia na wykorzystanie mojego wizerunku w telewizji? Nie wiem jakie informacje mam tam podać, więc może podam, co wiem. Pozwolenie piszą rodzice, bo jestem nieletni.
Czy będzie potrzebne:
1. Nazwa wydarzenia?
2. Nazwa telewizji (TVP, TVN)?
3. Data (okres ważności pozwolenia)?
4. Dane z dowodu osobistego rodzica?
5. Imiona i nazwiska (ile i jakie)?
6. Adres wydarzenia?
7. Inne dane osobiste?

Czy o czymś zapomniałem? Zależy mi na konkretnym wzorze pozwolenia, ponieważ już nie mam czasu, a u źródła (organizatora) nic nie znalazłem, na emile nie odpisują...

Oświadczenie rodziców na zezwolenie (jako Twoi opiekunowie) podpisane przez nich, dodatkowo Twój podpis.

Można dodać czy odpłatnie czy nie.