Nie ma na to jednego wzoru.
Pismo musi być zaadresowane do właściwego organu (Sądu)
Musi wskazywać Twoje dane i adres
Musi zawierać żądanie i jego uzasadnienie, w którym musisz wykazać że natychmiastowe uiszczenie grzywny w całości narażałoby Ciebie lub Twoją rodzinę zbyt ciężkie skutki (jakie i dlaczego). Warto swoje twierdzenia poprzeć załączonymi dowodami (np.dokumentami potwierdzającymi to o czym będziesz pisał).
Pismi powinno mieć datę i Twój podpis.