PZU ubezp. Grupowe P Plus - odmowa wypłaty odszkodowania

Dzień dobry,

Od lutego tego roku tj. 02.2023 jestem uczestnikiem ubezpieczenia grupowego w firmie PZU, ubezpieczenie grupowe P PLUS.

Dnia 14.02.2023 doznałam kontuzji obydwu kolan w wyniku upadku (zerwanie więzadeł ACL w obydwu kolanach + uszkodzona łąkotka i więzadło MCL w kolanie lewym). Zgłosiłam szkodę wraz z pełną dokumentacją - odpowiedź odmowna. Ubezpieczyciel powołuję się na kod oznaczenia jednostki tj. M23.08 "wewnętrzne uszkodzenie stawu kolanowego". Swoją odmowę motywuje tym, iż oznaczenia M są to oznaczenia dla jednostek chorobowych nie dla urazów. Urazy, które mogą spowodować tzw. nieszczęśliwy wypadek są w opinii PZU oznaczane tylko i wyłącznie kodem z literą S.

Dnia 20.07.2023 miałam operację chirurgiczną - rekonstrukcję więzadła ACL + łąkotki, kolano lewe. Zgłoszona szkoda i również odmowa. Tym razem PZU zasłania się półroczną karencją. Natomiast w dokumencie przekazanym od pracodawcy widnieje informacja, iż od dnia 01.01.2022 zostaje zniesiona karencja na CAŁY ZAKRES UBEZPIECZENIA dla pracowników firmy XX (druk z logiem PZU).

Bardzo proszę o pomoc czy ktoś spotkał się z tego typu odmowami? Jak napisać odwołanie?

Natomiast w dokumencie przekazanym od pracodawcy widnieje informacja, iż od dnia 01.01.2022 zostaje zniesiona karencja na CAŁY ZAKRES UBEZPIECZENIA dla pracowników firmy XX (druk z logiem PZU).

Kliknij, aby rozszerzyć...

Wiec należy ten druk w odpowiedzi odesłać.

Dziękuję za odpowiedź, tak też zrobiłam.

A co z kodami chorobowymi czy PZU ma prawo się na nie powoływać i negować w ten sposób uszczerbek na zdrowiu? Wg PZU oznaczenia M to oznaczenia chorobowe a S to oznaczenia urazów. Co więcej kody, na które powołuje się PZU są zawarte w "Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10". Tak więc zarówno uszkodzenie jak i uraz wywodzą się z tego samego klasyfikatora - klasyfikatora CHORÓB.

Dla przykładu:
M23.8 - Inne wewnętrzne uszkodzenia stawu kolanowego (odmowa świadczenia)

S83 - Zwichnięcie, skręcenie i naderwanie stawów i więzadeł kolana (wg PZU poprawne oznaczenie urazu)

Odwołaj się od tej niekorzystnej dla Ciebie decyzji ZUS.

Dziękuję za odpowiedź,
co powinno się zawierać w takim odwołaniu? Jakie dokumenty najlepiej załączyć? czy może być to np. ponowna opinia lekarza prowadzącego?
Bardzo proszę o podpowiedzi.

Odwołaj się od tej niekorzystnej dla Ciebie decyzji ZUS.

Kliknij, aby rozszerzyć...

Niniejszym prostuję odpowiedź udzieloną wcześniej. W pytaniu cały czas była mowa o PZU, a nie o ZUS.

Powinnaś zatem odwoływać od niekorzystnej dla Ciebie decyzji PZU. Termin odwoławczy powinien być podany w wydanej decyzji.

PZU zasłania się półroczną karencją

Kliknij, aby rozszerzyć...

Napisałaś wcześniej: "Natomiast w dokumencie przekazanym od pracodawcy widnieje informacja, iż od dnia 01.01.2022 zostaje zniesiona karencja na CAŁY ZAKRES UBEZPIECZENIA dla pracowników firmy XX (druk z logiem PZU)" i odesłałaś ten druk do PZU.

Przy odwołaniu odeślij go ponownie na okoliczność półrocznej karencji na która powołuje się ubezpieczyciel.

czy może być to np. ponowna opinia lekarza prowadzącego?

Kliknij, aby rozszerzyć...

Twój lekarz powinien zobaczyć wydaną decyzję PZU.

Drodzy forumowicze odnalazłam skierowanie do przychodni urazowo ortopedycznej z kodem S jakiego wymaga PZU. Skierowanie o którym zapomniałam ponieważ było wystawione na koncie IKP.
Natomiast mam inny problem skierowanie jest sprzed daty zdarzenia jaką podałam we wniosku o odszkodowanie do PZU. We wniosku podałam daty zgodne z posiadaną wówczas dokumentacją. Czy pisząc odwołanie można w takim razie zmienić stanowisko co do daty powstania urazu ?