§ 19 Rozporządzenie z dnia 11 marca 2025 r. w sprawie wniosków dotyczących uprawnień pracowników związanych z rodzicielstwem oraz dokumentów dołączanych do takich wniosków
1. Wniosek, o którym mowa w art. 186 § 7 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi urlopu wychowawczego albo jego części zawiera:
1) imię i nazwisko pracownika;
2) imię i nazwisko dziecka, na które ma być udzielony urlop wychowawczy albo ma być udzielona jego część;
3) wskazanie okresu, na który ma być udzielony urlop wychowawczy albo ma być udzielona jego część na dane dziecko;
4) wskazanie okresu urlopu wychowawczego, który dotychczas został wykorzystany na dane dziecko;
5) określenie liczby części urlopu wychowawczego, z których dotychczas skorzystano na dane dziecko.
2. Do wniosku dołącza się:
1) oświadczenie pracownika o braku zamiaru korzystania przez drugiego rodzica albo opiekuna dziecka z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym drugi rodzic albo opiekun dziecka zamierza korzystać z urlopu wychowawczego w okresie objętym wnioskiem; oświadczenie nie jest wymagane w razie ograniczenia drugiemu rodzicowi albo pozbawienia drugiego rodzica władzy rodzicielskiej albo ograniczenia opieki drugiemu opiekunowi albo zwolnienia z opieki drugiego opiekuna dziecka;
2) w przypadku, o którym mowa w pkt 1, kopię prawomocnego orzeczenia sądu o ograniczeniu drugiemu rodzicowi albo
pozbawieniu drugiego rodzica władzy rodzicielskiej albo o ograniczeniu opieki drugiemu opiekunowi albo zwolnieniu
z opieki drugiego opiekuna dziecka albo dokumenty lub oświadczenie pracownika, że zachodzą niedające się usunąć
przeszkody do uzyskania informacji od drugiego rodzica lub opiekuna dziecka o braku zamiaru korzystania z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym drugi rodzic lub opiekun dziecka zamierza korzystać z urlopu wychowawczego w okresie objętym wnioskiem;
3) kopię prawomocnego orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności dziecka, na które ma być
udzielony urlop wychowawczy, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 3 Kodeksu pracy;
4) w przypadku wnioskowania o udzielenie urlopu wychowawczego w wymiarze 36 miesięcy albo o udzielenie części urlopu wychowawczego, której wymiar łącznie z dotychczas wykorzystanym wymiarem urlopu wychowawczego wyniesie 36 miesięcy:
a) odpis skrócony aktu zgonu drugiego rodzica dziecka w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 9 pkt 1 Kodeksu pracy, albo
b) kopię prawomocnego orzeczenia sądu o ubezwłasnowolnieniu drugiego rodzica dziecka albo dokument potwierdzający niepełnoletność drugiego rodzica dziecka, gdy rodzice nie są małżeństwem, albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu o ustaleniu ojcostwa, w którym sąd nie przyznał ojcu władzy rodzicielskiej, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 9 pkt 2 Kodeksu pracy, albo
c) kopię prawomocnego orzeczenia sądu o pozbawieniu drugiego rodzica władzy rodzicielskiej albo o jej ograniczeniu lub zawieszeniu w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 9 pkt 3 Kodeksu pracy, albo
d) kopię prawomocnego orzeczenia sądu o przyznaniu opieki nad dzieckiem jednemu opiekunowi albo zwolnieniu drugiego opiekuna z opieki w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 10 zdanie pierwsze Kodeksu pracy;