odszkodowanie

Dzień dobry,

3 letni syn w styczniu br. przyjęty do operacyjnego leczenia przerośniętego migdałka gardłowego. Zabieg wycięcia migdałka gardłowego wykonano w znieczuleniu ogólnym. Skierowanie wystawione w czasie ochrony ubezpieczeniowej. Ubezpieczyciel prosił o kompletną dokumentację medyczną m.in. dotyczącą leczenia przed datą przedmiotowego zdarzenia. Przesłałam karty informacyjne z wizyty u specjalisty z czasu kiedy syn nie był jeszcze objęty ubezpieczeniem grupowym, w którym była informacja: "obserwacja przerastającego migdałka gardłowego", a w drugie karcie: "mierny przerost migdałków podniebiennych".

Ubezpieczyciel odmówił wypłaty odszkodowania z ubezpieczenia grupowego podając zapis w ogólnych warunkach ubezpieczenia dotyczący, że zdiagnozowanie choroby przez lekarza musi mieć miejsce w okresie ubezpieczenia i że przesłana dokumentacja medyczna potwierdza, iż zdiagnozowanie nastąpiło przed okresem odpowiedzialności polisy.

Ja w piśmie do firmy ubezpieczeniowej napisałam, że powiększony migdał u syna w przeszłości nie był stanem chorobowym, nie kwalifikował go do zabiegu chirurgicznego ani pobytu w szpitalu. Jak powszechnie wiadomo, większość dzieci w tym wieku ma przerośnięty migdał, co jest naturalnym stanem fizjologicznym. Co więcej, u syna stwierdzono "mierny przerost".

Proszę o informację czy moja sytuacja kwalifikuje się to odmowy ubezpieczenia?

z góry dziękuję
Magda G.

Pytanie bardziej nadaje się na jakieś forum medyczne.

Pod kątem prawnym. Jeżeli jest w umowie zastrzeżenie, że nie płacą za LS i operacje wynikające z chorób przez ubezpieczeniem i taka była przed nim to faktycznie roszczenia są do odmowy.

To czy opisany stan jest chorobą czy normą jest pytaniem natury medycznej, nie prawnej.

"Jak powszechnie wiadomo, większość dzieci w tym wieku ma przerośnięty migdał" - czy to, że większość ludzi w wieku starszym choruje na różne choroby serca i narządu ruchu oznacza, że nie są one chorobami? (to takie dodatkowe przemyślenia osoby, która nie jest lekarzem).