Wniosek o odstąpienie od ubezpieczenia sprzętu

Zwracam się z prośbą o pomoc w wypełnieniu wniosku o odstąpienie od ubezpieczenia. W firmie długo czeka się na odpowiedź i chcę to zrobić raz a dobrze, żeby zmieścić się w tych 30 dniach.
Co należy wpisać w pole „Warunków Ubezpieczenia sprzętu gospodarstwa domowego zakupionego w ……………………………………….”? Czy konieczne jest podanie danych konkretnego sklepu danej sieci? Trzeba dołączyć jakieś dokumenty? Fakturę? Dostałem tylko info że konieczne jest przesłanie podpisanego wniosku. Tylko tyle. Ale w umowie było inaczej, więc pytam w poszukiwaniu kogoś z wiedzą lub doświadczeniem.

Oto treść wniosku:
Dotyczy: dokumentu ubezpieczenia nr ………………… z dnia ………….. r.

Działając na podstawie § 28 „Warunków Ubezpieczenia sprzętu gospodarstwa domowego zakupionego w ……………………………………….” odstępuję od umowy ubezpieczenia, potwierdzonej dokumentem ubezpieczenia nr ………………………. z dnia …………… r.
Kwotę składki za niewykorzystany okres ubezpieczenia proszę przelać na rachunek w banku ………………………………. nr rachunku ………………………………. .