Po prawej u góry data napisania wniosku i miejsce
Niżej, po lewej - podmiot który wnosi o umorzenie, imię, nazwisko, adres, NIP
Niżej po prawej - podmiot do którego kierujemy wniosek - oznaczenie organ a nie urząd - czyli np nie do Urzędy Skarbowego tylko Naczelnika Urzędu skarbowego
Potem, niżej na środku WNIOSEK
Dalej: "Na podstawie art. 59 § 1 pkt 9 ustawy z 17 dnia czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 110 poz. 968 ze zm.) wnoszę o umorzenie postępowania egzekucyjnego prowadzonego przeciwko XXX (nazwa podmiotu) na podstawie tytułu wykonawczego XXX (numer tego tytułu wraz z datą wydania) wystawionego przez XXX (podmiot który wystawił tytuł)
Potem na środku UZASADNIENIE
Napisać, uzasadnienie faktyczne dlaczego żąda Pan umorzenie postępowania, przy uwzględnieniu oczywiście przesłanek z art. 59. Czyli co się wydarzyło dokładnie, że organ ma umorzyć postępowanie
Po prawej podpis podmiotu
Na dole można też dodać załączniki (wypisać je - np dotyczący pełnomocnitwa)