Zgoda autora opowiadania na ekranizacje utworu.

Witam,

Jestem początkującym scenarzystą. Skontaktowałem się z pewnym (również początkującym) pisarzem w sprawie ekranizacji jednego z jego opowiadań. Zgodził się na nieodpłatne wykorzystanie jego opowiadania w celu napisania scenariusza i (ewentualnej) ekranizacji. On jest z okolic Szczecina, a ja z okolic Krakowa, więc umówiliśmy się tak, że prześlę mi pocztą zaświadczenie, że zgadza się na coś takiego. Moje pytanie brzmi: czy jest jakiś specjalny wzór pisma dotyczący takiej sytuacji? Czy może wystarczy, że napisze krótką formułkę typu” zgadzam się na wykorzystanie mojego opowiadania p.t. „TYTUŁ” w celach jego ekranizacji przez Imię i Nazwisko .” ? Jeśli jest taki dokument to proszę o jakiś link do strony, a jeśli nie to proszę o informację, jak najlepiej sformułować taki dokument, żeby nie było żadnych wątpliwości?
Pytam, bo chcieliśmy to załatwić jak najbardziej oficjalnie, a nie „na gębę”.
Pozdrawiam i z góry dziękuję za pomoc.

Wzoru nie ma.

Ale na przykład:

Licencja
Twórca opowiadania "Kubuś Puchatek w lesie", pan Antoni Liczykrupa, udziela panu Stefanowi Burczymusze licencji wyłącznej na opracowanie opowiadania jako scenariusza dowolnego utworu scenicznego lub audiowizualnego oraz dowolne rozporządzanie powstałym utworem zależnym, włącznie z prawem przenoszenia praw z niniejszej licencji na osoby trzecie. Licencja jest nieodpłatna, ważna na całym świecie i bez ograniczenia czasowego oraz nie podlega wypowiedzeniu.