Szanowna Pani,
w odpowiedzi na wniosek przesłany za pomocą e-maila z datą wpływu do LOW NFZ 10.06.2021 r., uprzejmie informuję, że podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a Funduszem zgodnie z art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U.2020.1398 ze zm.).
Należy podkreślić, że pacjent ma prawo wyboru szpitala spośród szpitali, które zawarły z Narodowym Funduszem Zdrowia umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (art. 30 ustawy o świadczeniach…) .
Świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (art. 20 ust 1 ustawy o świadczeniach…).
Listę oczekujących prowadzi się w sposób zapewniający poszanowanie zasady sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodnie z kryteriami medycznymi. W razie zmiany stanu zdrowia świadczeniobiorcy, wskazującej na potrzebę wcześniejszego niż w ustalonym terminie udzielenia świadczenia, świadczeniobiorca informuje o tym świadczeniodawcę, który jeżeli wynika to z kryteriów medycznych, koryguje odpowiednio termin udzielenia świadczenia i informuje niezwłocznie świadczeniobiorcę o nowym terminie (art. 20 ust 5 i 7 ustawy o świadczeniach…).
Ponadto w myśl § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz.U.2005.200.1661) – świadczeniodawca, stosując kryteria medyczne, o których mowa w § 1 ww. rozporządzenia, kwalifikuje świadczeniobiorcę do kategorii medycznej:
a) „przypadek pilny” – jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia,
b) „przypadek stabilny” – w przypadku innym niż stan nagły i przypadek, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 1 lit. a powołanego rozporządzenia.
Na podstawie § 3 ww. rozporządzenia – świadczeniobiorcę zakwalifikowanego do kategorii medycznej „przypadek pilny” umieszcza się na liście oczekujących przed świadczeniobiorcami zakwalifikowanymi do kategorii medycznej „przypadek stabilny”.
W stanach nagłych lub w razie braku możliwości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej określonych w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy lub w związku z wystąpieniem siły wyższej – świadczeniodawca, który nie zawarł umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia ma prawo wystąpić do Funduszu o wynagrodzenie, składając rachunek i pisemne przedstawienie okoliczności udzielenia świadczeń, uzasadniające ich sfinansowanie ze środków publicznych (art. 19 ust. 2-5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej...).
W każdym z przypadków Narodowy Fundusz Zdrowia rozlicza koszty bezpośrednio ze świadczeniodawcą.
Z przekazanych przez Panią informacji wynika, że świadczenia (których dotyczy wniosek) odbyły się w trybie prywatnym.
Ponadto informuję, że nie możemy zwrócić Pani kosztów leczenia i badań wykonanych w trybie prywatnym. Analiza przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej wykazuje, że ustawa ta nie zna instytucji refinansowania kosztów leczenia bezpośrednio pacjentowi. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń (art. 109 ustawy o świadczeniach ). Wskazany wyżej przepis jest zatem podstawą do orzekania w ww. sprawach, ale nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu pacjentowi poniesionych kosztów leczenia lub wykonanych badań.
Skoro zatem ustawa o świadczeniach… nie przewiduje w ogóle możliwości bezpośrednich rozliczeń finansowych między Funduszem a pacjentem i nie zawiera w tym zakresie żadnej regulacji prawnej, to w świetle prawa pacjenta i Funduszu w tym zakresie nie łączy żadna relacja administracyjnoprawna.
Oznacza to, że NFZ nie ma możliwości dokonania zwrotu kosztów leczenia bezpośrednio pacjentowi (z wyjątkiem zwrotu dokonanego na podstawie dyrektywy transgranicznej).
Jeżeli uwzględniając powyższe uwagi w dalszym ciągu wnioskuje Pani o zwrot kosztów dotyczących leczenia w trybie prywatnym, proszę o ponowne przesłanie podpisanego własnoręcznie wniosku wraz z rachunkami za udzielone świadczenia drogą tradycyjną na adres LOW NFZ w Zielonej Górze lub w formie dokumentu elektronicznego (art.63 Kodeksu Postępowania Administracyjnego). Zgodnie z przepisami dokument elektroniczny musi być opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym, lub uwierzytelniany w sposób zapewniający możliwość potwierdzenia pochodzenia i integralności weryfikowanych danych w postaci elektronicznej. Wniosek przesłany drogą elektroniczną nie spełnia wymogów wskazanych w ww. przepisie.
W przypadku dodatkowych pytań w sprawie proszę o kontakt pod numerem telefonu: 68 3287755.
Z wyrazami szacunku